Objectives: Note : On supposera l'examen ophtalmologique fait et normal (absence d'uvéite, de synéchies, de lésions iriennes, …)
Suivre l'arbre décisionnel des anisocories s’avère peu efficace pour les non-spécialistes.
L'efficacité est de reconnaître 2 étiologies d'anisocorie comportant un risque vital, et 2 autres en raison de leur grande fréquence.
A) Deux urgences vitales
1)Paralysie du III intrinsèque :
A évoquer devant toute diplopie associée à une mydriase mal réactive.
Nous en verrons la clinique détaillée
Elle traduit toujours une compression du III (sauf très exceptionnellement, lorsque l'IRM visualise une lésion inflammatoire ou ischémique du noyau du III). En cas de céphalées, cette compression est a priori un anévrisme en voie de rupture et le transfert en milieu neuro-chirurgical est une extrême urgence car une rupture gravissime est possible à tout instant. L’IRM ne doit pas retarder ce transfert et sera faite en milieu neurochirurgical.
2) Syndrome de Claude Bernard Horner :
Dans un contexte douloureux, il signe la survenue d'une dissection de la carotide.
*Les réflexes photomoteurs sont normaux
*C'est le dilatateur de l'iris est atteint : la pupille pathologique se dilate mal dans la pénombre. L'anisocorie est donc majorée dans la pénombre. Elle peut même disparaître à la lumière. Ainsi l'examen des pupilles à la lumière conduit à méconnaître nombre de syndromes de Claude Bernard-Horner ("Pupilles : c'est de la pénombre que jaillit la lumière").
*L'association à des douleurs cervicales, faciales, ou cérébrales traduit une dissection de la carotide jusqu'à preuve IRM du contraire (l'écho-Doppler ne suffit pas).
*Lorsque devant une Claude Bernard-Horner acquis douloureux, l’IRM n’a pas confirmé la dissection (ni montré une exceptionnelle autre cause), c’est presque toujours que l’IRM n’est pas descendue assez bas en cervical
2bis) Syndrome de Claude Bernard-Horner du nourrisson :
Devant une anisocorie de l’enfant se majorant dans la pénombre, l’association à d’autres signes d’atteinte sympathique impose une IRM cérébro-cervico-thoracique haute à la recherche en particulier d’une métastase d’un neuroblastome (parfois congénitale : la constatation dès la naissance ne change rien) ou d’une autre compression, y compris une dissection carotidienne traumatique (forceps).
Introduction: B) Deux causes fréquentes bénignes
1) Pupille d'ADIE :
*La pupille ne se contracte pas à la lumière, ou bien se contracte de façon sectorielle.
*La pupille se contracte lors de l'accommodation-convergence prolongée, et sa contraction est alors tonique : elle met longtemps pour reprendre sa taille initiale lorsque la convergence cesse.
Il existe des mouvements vermiculaires du sphincter de l'iris lorsqu'on l'observe au biomicroscope, traduisant des contractions sectorielles du sphincter.
Materials / method: *En cas de doute diagnostique, l'instillation comparative de pilocarpine à 0,125% dans chaque œil est sans effet sur la pupille saine, et contracte la pupille d'Adie.
*L'abolition fréquente de réflexes ostéo-tendineux (rotuliens et achiléens surtout) fait entrer la pupille d'Adie dans le cadre d'un "syndrome d'Adie".
2)Anisocorie physiologique :
*Les réflexes photomoteurs sont normaux.
*L'examen de photographies anciennes (y compris photos d'identité) au biomicroscope ou sur écran après les avoir scannées, agrandies, et éclaircies si besoin atteste de l'ancienneté de l'anisocorie, même lorsque
Results: sa découverte est récente.
*Les photomoteurs étant normaux, le seul diagnostic différentiel est le syndrome de Claude Bernard-Horner, surtout si la fente palpébrale est plus petite du côté de la plus petite pupille. En cas de doute, le test à la cocaïne permet de trancher : l'instillation de cocaïne à 4% dans les deux yeux majore l'anisocorie en cas de Claude Bernard-Horner car ce collyre dilate la pupille saine mais pas la pupille sympathique. En cas d'anisocorie physiologique, la cocaïne dilate les deux pupilles
Conclusion: CONCLUSION :
Bien connaître ces 4 diagnostics et les tester un à un peut être une méthode diagnostique efficace plus facile à retenir que l'arbre décisionnel ci-contre, auquel il reste indispensable de recourir si un diagnostic certain n'est pas établi.
Disclosures
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