Objectives: Ce panorama vidéo passe en revue les principales chirurgies des glaucomes (non réfractaires), classées selon les indications.
Glaucome par fermeture primitive de l’angle non équilibré
- Avant iridotomie périphérique (IP) :
Au stade de glaucome chronique par fermeture de l’angle (et au décours d’une crise aiguë de fermeture), l’étude EAGLE a montré la supériorité de la phakoextraction (PKE) sur l’IP.
- Après IP :
Le traitement chirurgical de première intention, est, chez les sujets phakes, la PKE. En cas de baisse insuffisante de la pression intraoculaire (PIO), une trabéculectomie est nécessaire.
La chirurgie combinée obtient de moins bons résultats à long terme que celle en deux temps. Sauf contraintes logistique, elle sera plutôt réservée aux glaucomes menaçant le point de fixation et dont la PIO préopératoire est très élevée. Ce schéma peut être modifié dans certains cas particuliers (insertion basale de l’iris et flèche cristallinienne petite).
Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) débutant ou modéré +/- cataracte
La chirurgie mini-invasives (MIGS) : les interventions réalisables actuellement sont :
- L’iStents 2 qui, combiné à la chirurgie de la cataracte, procure une petite baisse pressionnelle additionnelle. Leur pose simple et l’absence totale d’interférence avec la conjonctive, en font une étape intermédiaire avant une chirurgie filtrante classique. De plus l’allégement du traitement médical permet une meilleure préservation de la conjonctive.
- Le XEN est une véritable chirurgie filtrante. Sa pose est relativement simple, mais la surveillance reste importante dans les suites opératoires : surveillance de la bulle de filtration, nécessité de révisions à l’aiguille (30 à 40% des cas). Les indications sont différentes de celles de la chirurgie filtrante classique mais sa place exacte dans notre arsenal thérapeutique n’est pas encore bien définie. Par ailleurs, les études prospectives disponibles montrent un résultat pressionnel meilleur dans la pose solo.
Conclusion: GPAO non équilibrés
La sclérectomie non perforante avec trabéculectomie externe est l’intervention de choix chez le sujet pseudo-phake, en limitant le risque d’hypotonie. Elle permet une surveillance à court terme moins contraignante que la trabéculectomie, mais la surveillance à long terme doit rester attentive en raison du risque d’imperméabilisation du trabéculum restant, dont le diagnostic doit être précoce pour permettre une puncture efficace. Cette intervention est aussi indiquée chez le sujet phake à condition que l’épaississement prévisible du cristallin, en fermant progressivement l’
Disclosures
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