Objectives: Chirurgies combinées de la cataracte
Les chirurgies combinées pakoexérèse (PKE) -filtrante, ont des indications plus limitées qu’auparavant.
En cas de glaucome primitif à angle ouvert non équilibré médicalement, la chirurgie combinée PKE-Sclérectomie non perforante avec trabéculectomie externe est indiquée en cas de pression très élevée et menace du point de fixation en raison du risque d’hypertonie post-PKE majeure non contrôlée.
Dans les autres cas de glaucome primitif à angle ouvert associé à une cataracte, on préférera des interventions séquentielles : PKE, puis, à distance, chirurgie filtrante. Cette séquence sera aussi nécessaire en cas de cataracte susceptible de devenir gênante avant deux ans, car une PKE pratiquée moins de deux ans après une filtrante compromet significativement son efficacité.
L'introduction récente des MIGS donne une nouvelle actualité à la chirurgie combinée.
- iStents2® : Deux shunts trabéculaires préchargés dans un injecteur sont introduits dans le Schlemm en fin de PKE. Les indications se limitent aux glaucomes débutants ou modérés, en raison d'une efficacité pressionnelle limitée. Son intérêt majeur réside dans son caractère réellement mini-invasif et l'absence totale d'interaction avec la conjonctive, ne compromettant donc pas le pronostic d'une filtrante ultérieure.
- XEN® : ce tube de collagène animal modifié est injecté ab interno dans l'angle, jusqu'à l'espace sous-conjonctival nasal, établissant une dérivation de l'humeur aqueuse vers cet espace. Le suivi est identique à celui d’une filtrante pour la gestion de la bulle. La comparaison des résultats XEN posé seul (solo) vs combo (XEN posé en fin de PKE), montre cependant une meilleure efficacité pressionnelle du Xen solo.
En cas de glaucome par fermeture primitive de l'angle sur cristallin clair :
- En l'absence d'iridotomie, le premier geste pratiqué doit être la PKE plutôt que l'iridotomie (IP) (étude EAGLE).
- Sur des patients présentant une IP et une cataracte, les études montrent que, tant pour les patients équilibrés médicalement que pour ceux non équilibrés médicalement, le rapport bénéfice-risque est en faveur de la PKE seule plutôt que pour la combinée. Celle-ci procure en moyenne un léger avantage pressionnel, mais au prix d'un taux de complications beaucoup plus élevé. On la réservera donc aux patients présentant une PIO très élevée malgré un traitement médical maximum, avec menace sur le point de fixation.
Disclosures
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