Objectives: Glaucome primitif à angle ouvert
Ce glaucome, de très loin le plus fréquent, est une maladie chronique, dont le traitement se poursuivra toute la vie.
L’arbre thérapeutique devra donc prendre en compte deux éléments essentiels :
- L’observance, généralement très surestimée,
- Le maintien d’un état conjonctival compatible avec la réalisation d’une éventuelle chirurgie filtrante ultérieure.
A la découverte du glaucome, le choix thérapeutique dépend de la pression intraoculaire (PIO) de départ (compte tenu de l’épaisseur cornéenne) et de l’atteinte structurelle et fonctionnelle du nerf optique.

Le traitement médical privilégie les formes non conservées et les formes associées. Le collyre de première intention est une prostaglandine, et, sinon un bétabloquant (sauf dans les glaucomes à pression normale).
L’association d’un inhibiteur de l’anhydrase carbonique à la prostaglandine permet la meilleure baisse de PIO nocturne.
L’alpha2adrénergique spécifique (brimonidine) est utilisé en quatrième intention.

La trabéculoplastie sélective a une efficacité variable selon les sujets et qui diminue avec le temps. La procédure peut être répétée, au contraire de la trabéculoplastie à l’argon. Elle a trois indications :
- À la découverte du glaucome, si le patient préfère éviter les collyres,
- Lors de l’escalade thérapeutique pour maintenir une observance correcte, et une conjonctive fonctionnelle,
- À part, avant la chirurgie : le but est alors surtout pédagogique, et à condition de ne pas retarder celle-ci.
La chirurgie mini-invasives (MIGS) : les interventions réalisables actuellement sont :
- Les iStents 2 qui, combinés à la chirurgie de la cataracte, procure une baisse pressionnelle additionnelle. Leur pose simple et l’absence totale d’interférence avec la conjonctive, en font une étape intermédiaire prometteuse avant une chirurgie filtrante classique.
- Le XEN est une véritable chirurgie filtrante. Sa pose est relativement simple, mais la surveillance de la bulle de filtration, la difficulté des révisions à l’aiguille (20 à 40% des cas), et les risques encore peu documentés de fibrose des filtrantes ultérieures rend difficile l’appréciation de sa place exacte dans notre arsenal.

Introduction: Les chirurgies filtrantes (trabéculectomie et sclérectomie non perforante avec trabéculectomie externe) restent les interventions de choix quand le traitement médical ne permet pas d’équilibrer le glaucome. C’est-à-dire quand sa progression fait craindre l’apparition tôt ou tard d’un handicap visuel. Son indication doit être précoce dans les glaucomes à progression rapide.
L’échec des chirurgies filtrantes définit le glaucome réfractaire (voir abstract dédié).

Materials / method: Glaucome par fermeture primitive de l’angle
Son traitement préventif, au stade de risque de fermeture ou au stade de fermeture simple est l’iridotomie (en l’absence de cataracte). Elle supprime le risque de crise aiguë, et diminue le risque de fermeture chronique. Ce risque continuera cependant ensuite de progresser, et ne se stabilisera qu’après la phakoexérèse (PKE).
Au stade de glaucome chronique par fermeture de l’angle (et au décours d’une crise aiguë de fermeture), l’étude EAGLE a montré la supériorité de la PKE sur l’iridotomie.

Results: Le traitement médical se superpose à celui du glaucome à angle ouvert.
Le traitement chirurgical de première intention, est, chez les sujets phakes, la PKE. En cas de baisse insuffisante de la PIO, une trabéculectomie est nécessaire.
La chirurgie combinée obtient de moins bons résultats à long terme que celle en deux temps. Elle sera plutôt réservée aux glaucomes menaçant le point de fixation et dont la PIO préopératoire est très élevée.
Ce schéma peut être modifié dans certains cas particuliers (insertion basale de l’iris et flèche cristallinienne petite).

Déclarations

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