Objectives: Les glaucomes réfractaires se définissent par l’échec des chirurgies filtrantes classiques.
Les dispositifs de drainage (tubes ou valves) permettent une dérivation de l’humeur aqueuse suffisamment postérieure pour éviter une fibrose sous-conjonctivale obturante. Un tube creux de silicone est fixé à un plateau suturé en épiscléral en arrière de la ligne des muscles. L’extrémité libre est posée en chambre antérieure. Chez les sujets pseudo-phakes, elle peut être posée en chambre postérieure, ou, chez les sujets vitrectomisés, en arrière de l’implant.
Leur pose nécessite une conjonctive dissécable. Leur indication est réservée aux yeux présentant une acuité visuelle utilisable. Les complications sont dominées à court terme par le risque d’hypotonie, à long terme par le risque de fibrose autour du plateau, d’extrusion de la valve, et d’atteinte endothéliale cornéenne.
Les procédés physiques de cycloaffaiblissement entraînent une diminution définitive de la sécrétion d’humeur aqueuse. La cyclo-photo-coagulation (CPC) au laser diode peut être utilisée par voie transsclérale, ou par voie endoscopique, permettant alors la visualisation directe des procès ciliaires. La CPC est plutôt réservée aux yeux peu fonctionnels, ou présentant une fibrose conjonctivale extensive. La baisse de l’acuité visuelle est une complication fréquente, la phtyse une complication rare mais redoutable.
Deux nouveaux procédés sont en cours d’évaluation :
- Le laser micropulsé dispense l’énergie sur des temps courts séparés d’intervalles longs. Le résultat est une action localisée sans échauffement des structures adjacentes. Le mode d’action associe au cyclo-affaiblissement une facilitation de la voie d’écoulement uvéosclérale.
- Le cycloaffaiblissement aux ultrasons focalisés de haute intensité utilise un anneau de transducteurs placé en regard du corps ciliaire. La précision du positionnement repose sur un cône de couplage et l’adaptation de la taille de l’anneau à celle du corps ciliaire, mesurée auparavant par UBM. Les complications semblent moindres que ceux de la CPC.
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