Objectives: Les fermetures de l’angle sont la première cause de glaucome en Chine, et représentent environ un glaucome sur dix en France. La forme chronique, totalement insidieuse, est largement plus fréquente que la crise aiguë. La similitude des glaucomes chroniques à angles ouvert et fermé justifie cette règle : un glaucome chronique est à angle fermé jusqu’à preuve gonioscopique du contraire.
Les principaux mécanismes de la fermeture primitive de l’angle sont :
- En premier lieu le bloc pupillaire : la résistance au passage de l’humeur aqueuse dans le chenal irido-cristallinien provoque un gradient de pression entre les deux chambres antérieure et postérieure. Ce gradient, présent chez tous le sujets phakes, est responsable du bombement antérieur de l’iris. Certains paramètres anatomiques (segment antérieur petit) rendent ce bombement dangereux : la périphérie de l’iris s’appose contre le trabéculum. Le bombement de l’iris, maximum en mydriase moyenne, dépend aussi d’un paramètre évolutif : la position de la pupille, qui s’antériorise avec l’épaississement du cristallin.
- Les autres mécanismes s’additionnement au bloc pupillaire pour provoquer la fermeture. Ils se définissent par la persistance de la fermeture même après disparition du bloc pupillaire. Ce sont l’iris plateau, l’insertion basale de l’iris, l’iris épais, et une flèche cristallinienne élevée.
Les notions de glaucome aigu, subaigus et intermittents ont été remplacées par trois stades de pronostic et de traitement différents :
- Le stade de risque de fermeture : une apposition iridocornéenne est possible sur 180°. A ce stade une iridotomie est indiquée, en l’absence de cataracte. Elle supprime le risque de crise aiguë, et diminue le risque de fermeture chronique. Ce risque continuera cependant ensuite de progresser, et ne se stabilisera qu’après la phakoexérèse (PKE).
- Le stade de fermeture : il existe une fermeture pathologique, présente ou séquellaire : goniosynéchies, patch irien, hypertonie oculaire (HTO), voire séquelle d’une fermeture aiguë. Sauf en cas d’HTO> 30mmHg, une iridotomie périphérique (IP) est indiquée (en l’absence de cataracte).
A ces deux stades, le pronostic est généralement bon.

Introduction: - Le stade de glaucome : il existe en plus une atteinte glaucomateuse. Le pronostic est réservé en raison d’une altération diffuse du trabéculum. L’étude EAGLE a démontré en 2016 la supériorité de la phakoexérèse (PKE) vs l’IP dans les glaucomes par fermeture primitive de l’angle, et au décours des crises aiguës.
Le traitement médical après IP est identique à celui des glaucomes primitifs à angle ouvert.

Materials / method: En cas de glaucome non équilibré médicalement :
o Chez les sujets phakes, les études de Tham conduisent à infléchir les indications chirurgicales : le rapport bénéfice-risque semble en faveur de la PKE vs la chirurgie combinée, en cas de cataracte. Il semble en faveur de la PKE vs la trabéculectomie en cas de cristallin clair.
o Chez les sujets pseudo-phakes, la trabéculectomie est nécessaire. La maîtrise de la filtration par le volet est essentielle pour limiter le risque de glaucome malin, particulièrement important en cas d’iris plateau.

Disclosures

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